Анкета предварительной регистрации на симпозиум 18-19 марта г.Харьков

ФИО: *

Фамилия,Имя, Отчество

Ученое звание, степень:

Название учреждения: *

Должность: *

Индекс, рабочий адрес: *

Индекс, домашний адрес:

Телефон рабочий( с кодом города):

Факс ( с кодом города):

Телефон домашний (с кодом города):

мобильный:

E-mail: *

Нужна ли помощь в организации проживания во время конференции:

Помощь оргкомитета в организации проживания не требуется

Необходимо бронирование отеля

Бронирование отеля возможно до 15/05/09. Свяжитесь с оргкомитетом. Условия проживания на сайте.